trastornos afectivos

Los adultos mayores con trastornos psicogeriátricos constituyen un grupo significativo de la población general. Padecen el mismo espectro de trastornos que los adultos más jóvenes, pero algunas patologías se vuelven particularmente relevantes (trastornos cognitivos, trastornos afectivos -en especial depresión-, trastorno por ansiedad, abuso y dependencia de alcohol, y los trastornos de personalidad).

Sin embargo, estos síntomas de ansiedad y depresión se ven por los médicos
en general como propios del proceso de envejecimiento, existiendo un sesgo a la hora de brindar atención a los problemas de salud mental de los adultos mayores. Además, las reacciones de adaptación a los problemas personales, hace que los mayores sean más vulnerables a padecer de alguna afección mental.

La comorbilidad y la polifarmacia asociada hacen que los médicos alejen su foco de atención de la sintomatología psiquiátrica, que a su vez, puede ser más sutil y/o encontrarse enmascarada por los síntomas orgánicos.

Trastornos de ansiedad en el anciano

La ansiedad, puede ser síntoma, síndrome o trastorno y estar asociada a un estado psiquiátrico comórbido (ej. depresión o demencia) o ser provocado por enfermedades o medicamentos.

En la mayoría de los casos, el trastorno de ansiedad comienza en la vida
adulta y tiende a cronificarse, con remisiones y recaídas de diversos grados intercaladas hasta llegar a la tercera edad, siendo el inicio del trastorno en esta etapa, poco común.

Los trastornos de ansiedad del anciano en general tienen una prevalencia de 5-10%, siendo las fobias sobre todo la agorafobia y los trastornos adaptativos ansiosos los más frecuentes. Varios autores señalan también los trastornos de ansiedad generalizada como de gran relevancia en el adulto mayor y han encontrado una alta comorbilidad de esta con la depresión. Crisis de pánico y TOC, han sido señalados en menor cuantía.

Diversos autores han reportado la existencia de cuadros de ansiedad secundaria a fármacos, al padecimiento de enfermedades somáticas (sobre todo endocrinopatías, problemas cardiorrespiratorios) o síntomas asociados a situaciones de estrés, pudiendo aparecer sintomatología disociativa o somatizaciones diversas.

Depresión en el anciano

Dentro de los trastornos afectivos, es la depresión es el trastorno mental con mayor prevalencia en este grupo, aunque existe variabilidad en algunos estudios, podría señalarse una tasa en torno al 7% de casos en los que se encuentra una categoría diagnóstica de depresión (uniendo depresión mayor, distimia y trastornos adaptativos con estado de ánimo deprimido).

A lo largo de los últimos años, se han señalado distintos factores para explicar la existencia de una tasa tan elevada de depresión subsindrómica.

Sable y Col. resaltan la importancia de la comorbilidad, el deterioro cognitivo y los acontecimientos vitales asociados al envejecimiento (aislamiento social, descenso de la autonomía, dificultades económicas, declive del estado de salud, la proximidad a la muerte, entre otros) como principales causas en las dificultades en el diagnóstico de depresión. Igualmente, el proceso de envejecimiento puede facilitar un ocultamiento de los síntomas depresivos.

Para Kales y col., la gran heterogeneidad de la depresión en la vejez, con
presentaciones ambiguas y complejas en muchos pacientes es la principal responsable de que en estos pacientes se pueda producir una infravaloración diagnóstica.

Las depresiones en los ancianos muestran una sintomatolgía similar a la que aparece en otras épocas, con diversos rasgos diferenciales como:

. Los episodios tienden a ser más crónicos y prolongados
. Se presenta con más asiduidad sintomatología ansiosa y agitación.
. Es más frecuente la sintomatología paranoide.
. Son más comunes los síntomas hipocondríacos y las somatizaciones varias.
. Más riesgo de suicidio.
. Insomnio más intenso.
. Superior resistencia al tratamiento.
. Disminución importante de los rendimientos cognitivos.

Estrechamente relacionado con los trastornos afectivos, aparece el problema del suicidio, más numeroso en esta etapa de la vida, que ofrece una mayor relación de hechos consumados frente a los intentos y con métodos más drásticos.

El riesgo mayor, se da en varones que viven solos, padecen cuadros somáticos dolorosos o enfermedades psíquicas como depresión, alcoholismo y trastornos de ansiedad, o bien, si existen intentos previos.

Psicosis y depresión en el anciano

El término depresión psicótica se reserva en la actualidad a las depresiones que cursan con delirios, alucinaciones o estupor depresivo.

En las muestras clínicas de pacientes depresivos, los delirios son más comunes que las alucinaciones y éstas, cuando están presentes, se acompañan de ideas delirantes.

Mientras que algunos autores consideran que la depresión psicótica debe ser considerada como una forma severa de depresión, otros concluyen que existen evidencias suficientes para aceptar la depresión psicótica del anciano como una entidad diferencial.

Psicosis y manía

En pacientes de edad avanzada, las condiciones clínicas son muy heterogéneas.

Dentro de este concepto entrarían:

. los pacientes bipolares de inicio precoz que han envejecido
. los pacientes con trastorno bipolar de inicio tardío
. las denominadas manías secundarias. (pudiendo solaparse los dos últimos conceptos)

Mientras la mayoría de enfermos bipolares comienzan su enfermedad en la juventud, hasta un 10 % de los pacientes inician el trastorno más allá de los 50 años (Yassa y cols., 1988).

Los trastornos bipolares de inicio tardío se asocian con factores de riesgo cardiovasculares (incluyen tabaco, hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria y fibrilación auricular) (Cassidy y cols., 2002).

En siguiente tabla, se resumen los factores que pueden influir en la bipolaridad en pacientes de edad avanzada.

DETERMINTANTES DE BIPOLARIDAD EN EDAD AVANZADA

Manía secundaria

Es el cuadro maníaco relacionado causalmente a trastornos neurológicos o médicos y comprende un grupo heterogéneo de etiologías que incluyen los infartos, traumatismos, tumores y epilepsia.

En neurología el término equivalente utilizado ha sido el de «síndrome de desinhibición» y es superponible en características clínicas y sustrato neurológico al de los descritos por los psiquiatras.

Puede existir un solapamiento entre el trastorno bipolar de inicio tardío y la manía secundaria.

Entre las consideraciones terapéuticas, se puede destacar la mayor resistencia de estos trastornos al tratamiento así como una cierta especificidad de la combinación de antidepresivos con antipsicóticos y la importancia de la terapia electroconvulsiva.